skip to Main Content
ΚΕΝΤΡΙΚΗ

Ο ρόλος του καρδιολόγου στα Αγγειακά Εγκεφαλικά

 

Επεισόδια (ΑΕΕ)
(Μέρος 2ο)

Ειδική θεραπεία για το οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ
Η ενδοφλέβια χορήγηση αλτεπλάσης (rtPA) σε δόση 0.9 mg/kg χορηγούμενη εντός 4-5 ωρών από την έναρξη του ισχαιμικού ΑΕΕ αυξάνει την αναλογία της μη σημαντικής ανικανότητας (mRS 0-1) στους 3-6 μήνες κατά περίπου ένα τρίτο ενώ δεν επηρεάζει τη θνητότητα παρότι αυξάνει την αναλογία της συμπτωματικής ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας
Η συγχορήγηση αντιθρομβωτικής αγωγής θα πρέπει να αποφεύγεται για 24 ώρες μετά τη χορήγηση αλτεπλάσης με στόχο να περιοριστεί ο κίνδυνος αιμορραγικής μετατροπής του όποιου εγκεφαλικού εμφράκτου.
Η προσθήκη της ενδοαρτηριακής θρομβεκτομής με συσκευές δεύτερης γενιάς στη θεραπεία με αλτεπλάση κατά το διάστημα των πρώτων 6 ωρών παρουσιάζει καλά αποτελέσματα με βάση τα δεδομένα νεότερων μελετών.
Οι ενδείξεις της θρομβόλυσης και της ενδαρτηριακής θρομβεκτομής αποτελούν αντικείμενο συνεχούς έρευνας.
Ειδική θεραπεία για το οξύ αιμορραγικό ΑΕΕ
Η εντατική μείωση της αρτηριακής πίεσης εντός 3-6 ωρών από την εμφάνιση της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας με στόχο συστολική ΑΠ κάτω από 140 mm Hg μπορεί να μην είναι ασφαλής για όλους τους ασθενείς, ούτε και πιο αποτελεσματική στη μείωση των θανάτων και της ανικανότητας συγκρινόμενη με ένα στόχο συστολικής πίεσης κάτω από 180 mm Hg.
Για την αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία που σχετίζεται με τη λήψη ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ, η μείωση του INR κάτω από 1,3 και η μείωση της συστολικής ΑΠ κάτω από 160 mm Hg εντός 4 ωρών, έχει σχετιστεί με μειωμένη αύξηση του αιματώματος.
Η διαχείριση της οξεία ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας που σχετίζεται με άμεση αναστολή της θρομβίνης ή του παράγοντα Xa απαιτεί άμεση διακοπή των από του στόματος άμεσων αντιπηκτικών, υποστηρικτικά μέτρα και χορήγηση ειδικών παραγόντων που αναστρέφουν τη δράση τους όπως το idarucizumab στην περίπτωση του dabigatran ή μη ειδικών αιμοστατικών παραγόντων όπως το συμπύκνωμα συμπλέγματος προθρομβίνης (prothrombin complex concentrate-PCC). Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται σε ορισμένες περιπτώσεις εγκεφαλικής αιμορραγίας.

Γενική θεραπεία για το οξύ ΑΕΕ
Παρεμβάσεις που σχετίζονται με μειωμένη θνητότητα περιλαμβάνουν:
την εκτίμηση από έναν ειδικό για τα ΑΕΕ εντός 24 ωρών από την εισαγωγή,
τον έλεγχο της διατροφής,
την εκτίμηση της κατάποσης εντός 72 ωρών και
τη χορήγηση αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας και επαρκών υγρών και τροφής εντός των πρώτων 72 ωρών.
Η ελάττωση της αρτηριακής πίεσης τις πρώτες μέρες μετά από μείζον ΑΕΕ δε βελτιώνει το λειτουργικό αποτέλεσμα. Η μείωση της αρτηριακής πίεσης μέρες ως εβδομάδες μετά από TIA ή μικρό ΑΕΕ είναι ασφαλής και σχετίζεται με χαμηλό κίνδυνο υποτροπιάζοντος ΑΕΕ.

Πρόληψη και διαχείριση των επιπλοκών
Οι νευρολογικές και οι παθολογικές επιπλοκές μετά από ένα ΑΕΕ μπορεί να αποτελέσουν μείζονα αιτία θνησιμότητας και θνητότητας αν δεν προληφθούν, εντοπιστούν και αντιμετωπιστούν κατάλληλα.
Για τους ακινητοποιημένους ασθενείς η χρήση καλτσών διαβαθμισμένης συμπίεσης μήκους μέχρι το μηρό και στα 2 πόδια για 30 μέρες μετά το ΑΕΕ μειώνει τον κίνδυνο εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης. Τα οφέλη από την χορήγηση ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους ή ηπαρινοειδών αντισταθμίζονται από τις αιμορραγικές τους επιπλοκές.
Η προληπτική χορήγηση αντιβιοτικών για 4-7 ημέρες σε ασθενείς με οξύ ΑΕΕ ή συσχετιζόμενη δυσφαγία δε μειώνει τον κίνδυνο πνευμονίας ούτε βελτιώνει το λειτουργικό αποτέλεσμα.
Το εγκεφαλικό οίδημα μπορεί να είναι μια επιπλοκή ενός μεγάλου εγκεφαλικού εμφράκτου και σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί αποσυμπιεστική ημικρανιεκτομή, όταν η φαρμακευτική αγωγή με αποιδηματικά φάρμακα (μανιτόλη) δεν έχει τα αναμενόμενα αποτελέσματα ή υπάρχει επιδείνωση των αντανακλαστικών κατά την αντικειμενική νευρολογική εκτίμηση.

Πρόληψη υποτροπιάζοντος ΑΕΕ αρτηριακής αιτιολογίας
Η επείγουσα έναρξη αποτελεσματικής δευτερογενούς πρόληψης μετά από TIA ή μικρό ισχαιμικό ΑΕΕ, μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο πρώιμου υποτροπιάζοντος ΑΕΕ κατά 80%.
Η άμεση χορήγηση ασπιρίνης 160-300 mg την ημέρα μειώνει τη συχνότητα και σοβαρότητα του πρώιμου υποτροπιάζοντος ΑΕΕ τουλάχιστον κατά το ήμισυ εντός των πρώτων 6-12 εβδομάδων. Επίσης καλά αποτελέσματα έχει δείξει και η χορήγηση διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής.
Για την μακράς διαρκείας πρόληψη υποτροπιάζοντος ΑΕΕ, αποτελεσματικοί αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες είναι η ασπιρίνη 75-150 mg την ημέρα, η κλοπιδογρέλη 75 mg την ημέρα, η ασπιρίνη 25 mg δύο φορές την ημέρα σε συνδυασμό με παρατεταμένης απελευθέρωσης διπυριδαμόλη 200mg δύο φορές την ημέρα και η σιλοσταζόλη.
Η καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή στους ασθενείς με προσφάτως συμπτωματική εξωκρανιακή αθηροσκληρωτική καρωτιδική στένωση μείωσε τον κίνδυνο ΑΕΕ ή θανάτου στα 5 έτη κατά το ήμισυ στους ασθενείς με 70-99% στένωση και κατά ένα τέταρτο στους ασθενείς με 50-69% στένωση όταν προστέθηκε στη συνήθη θεραπεία 25 χρόνια πριν. Η αγγειοπλαστική των καρωτίδων σε σχέση με την καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή παρουσιάζει μικρότερο περιεπεμβατικό κίνδυνο για έμφραγμα μυοκαρδίου, παράλυση κρανιακού νεύρου ή τοπικό αιμάτωμα αλλά σε ασθενείς 70 ετών και άνω συνδέεται με υψηλότερο κίνδυνο περιεπεμβατικού ΑΕΕ ή θανάτου.
Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα των 2 τεχνικών είναι παρόμοια.
Η επαναγγείωση των καρωτίδων θα πρέπει να γίνεται πρώιμα εντός της πρώτης εβδομάδας μετά το ΑΕΕ ή ΤΙΑ όταν και ο κίνδυνο υποτροπιάζοντος ΑΕΕ είναι μέγιστος. Ωστόσο ο επεμβατικός κίνδυνος μπορεί να είναι μεγαλύτερος αν η επέμβαση γίνει τις πρώτες 48 ώρες μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων.
Η πτώση της ΑΠ κατά 5,1 mm Hg η συστολική και 2.5 mmHg η διαστολική μειώνει τον κίνδυνο υποτροπιάζοντος ΑΕΕ κατά περίπου 1/5 ενώ μεγαλύτερες μειώσεις της ΑΠ πιθανότατα μειώνουν περαιτέρω τον κίνδυνο.
Η μείωση της συγκέντρωσης της LDL χοληστερόλης κατά 1mmol/lt με στατίνες μειώνει τον κίνδυνο υποτροπιάζοντος ΑΕΕ κατά 12% περίπου ενώ επιπλέον μείωση φαίνεται να μειώνει και άλλο τον κίνδυνο.
Ο έλεγχος του σακχαρώδη διαβήτη και η αύξηση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη πιθανώς έχουν θετικά αποτελέσματα.
Η ορμονική θεραπεία σε μετεμηνοπαυσιακές γυναίκες θα πρέπει πιθανώς να διακόπτεται αν είναι δυνατόν καθώς αυξάνει τον κίνδυνο ΑΕΕ κατά ¼ περίπου.
Επιπλέον προτείνεται κανονική φυσική δραστηριότητα, δίαιτα χαμηλού κινδύνου (πχ Μεσογειακή δίαιτα), χαμηλή κατανάλωση αλκοόλ, διακοπή του καπνίσματος, αποφυγή του παθητικού καπνίσματος και κατάλληλη μείωση σωματικού βάρους.

Πρόληψη υποτροπιάζοντος ΑΕΕ καρδιακής αιτιολογίας
Στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή η χορήγηση από του στόματος αντιπηκτικής αγωγής με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ με στόχο τη διατήρηση του INR μεταξύ 2-3 μειώνει την αναλογία υποτροπιάζοντος ΑΕΕ κατά 2/3. Τα 4 άμεσα αντιπηκτικά από τους στόματος που αναστέλλουν τη θρομβίνη (dabigatran etexilate) και τον παράγοντα Xa (rivaroxaban, apixaban και edoxaban) μειώνουν τον κίνδυνο υποτροπιάζοντος ΑΕΕ και συστηματικής εμβολής κατά 1/6 συγκρινόμενα με τη βαρφαρίνη, χωρίς να αυξάνουν τον κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας στους ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή.
Ο ιδανικός χρόνος έναρξης της αντιπηκτικής αγωγής από του στόματος σε οξύ καρδιοεμβολικό ΑΕΕ είναι αβέβαιος και αποτελεί το αντικείμενο τρεχουσών μελετών. Ωστόσο βρίσκεται πιθανόν μεταξύ 4-14 ημερών μετά την εγκατάσταση του ΑΕΕ και εξαρτάται από την ισορροπία ανάμεσα στον κίνδυνο υποτροπιάζοντος ΑΕΕ (CHA2DS2-VASc score) και τον κίνδυνο αιμορραγικής μετατροπής του εγκεφαλικού εμφράκτου (NIHSS και μέγεθος του εμφράκτου).
Αν η χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής αντενδείκνυται, η χειρουργική σύγκλειση του ωτίου του αριστερού κόλπου είναι μια επιλογή με συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα με τη βαρφαρίνη.
Ο συνδυασμός ασπιρίνης με κλοπιδογρέλη για τους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή είναι λιγότερο αποτελεσματικός από τη βαρφαρίνη αλλά περισσότερο αποτελεσματικός από την ασπιρίνη.
Η αντιαιμοπεταλιακή και η αντιπηκτική αγωγή παρουσιάζουν παρόμοια αποτελέσματα στην πρόληψη υποτροπιάζοντος ΑΕΕ σε ασθενείς με κρυπτογενές ΑΕΕ και έλλειμμα μεσοκολπικού διαφράγματος. Η σύγκλειση του μεσοκολπικού ελλείμματος με καθετηριασμό σχετίζεται με μια οριακή μείωση της συχνότητας υποτροπιάζοντος ΑΕΕ σε σχέση με τη συντηρητική αγωγή σε ασθενείς με μεσοκολπικό έλλειμμα και κρυπτογενές ΑΕΕ ή ΤΙΑ αλλά συνδέεται και με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής.

Αποκατάσταση μετά από ΑΕΕ
Χρήσιμες παρεμβάσεις μετά από ΑΕΕ αποτελούν τα προγράμματα φυσικής αποκατάστασης, τα προγράμματα καρδιοπνευμονικής άσκησης, τα προγράμματα λογοθεραπείας, οι παρεμβάσεις για την αντιμετώπιση της σπαστικότητας (ενδομυική ένεση αλλαντικής τοξίνης τύπου Α, ηλεκτρική νευρομυική διέγερση) κ.α.
Τέλος πολλές παρεμβάσεις, στρατηγικές αντιμετώπισης καθώς και νέες θεραπείες βρίσκονται υπό συνεχή μελέτη

Διονύσιος Βούτος
Δημοσιογράφος
35 χρόνια στην δημοσιογραφία. Δημοσιογράφος ΕΡΤ
Back To Top