skip to Main Content
1 12082009032 (Copy)

Διαχείριση επειγόντων καρδιολογικών καταστάσεων στην κύηση

ACUTE CARDIOVASCULAR CARE SEPT 2016

(Μέρος Α)

Εισαγωγή
Η μείωση της μητρικής θνητότητας αποτελούσε ανέκαθεν ένα «ανομολόγητο πόθο» της εξέλιξης τις τελευταίες 5 χιλιετίες. Μια μείωση 47% επιτεύχθηκε κυρίως μέσω της μείωσης της σηψαιμίας και της αιμορραγίας. Στον αντίποδα, η μητρική θνητότητα που οφείλεται σε καρδιολογικές αιτίες δεν μειώθηκε και στις αναπτυγμένες χώρες μπορεί και να αυξήθηκε ! Στις περισσότερες απ’ αυτές τις γυναίκες δεν είναι γνωστοποιημένο ότι υπάρχει μια υφέρπουσα καρδιακή παθολογία και η πλειοψηφία καταλήγει από οξείες καταστάσεις, που περιλαμβάνουν : Αορτικό διαχωρισμό, Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή Αρρυθμία. Στις υπόλοιπες γυναίκες που έχει γίνει γνωστό   ότι υπάρχει μια υφέρπουσα καρδιακή πάθηση, οι αυξημένες αιμοδυναμικές απαιτήσεις της κυήσεως επιδεινώνουν την κατάσταση, που συνήθως καταλήγει σε καρδιακή ανεπάρκεια.
Στην ομάδα των γυναικών με γνωστό καρδιολογικό πρόβλημα η πρό της σύλληψης συμβουλευτική εκτίμηση από μια έμπειρη ομάδα συναφών ειδικοτήτων αποτελεί μια ουσιώδη ενέργεια ελαχιστοποίησης του κινδύνου επιπλοκών στη  διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Σκοπός της εκτίμησης είναι να ταυτοποιηθούν αφ’ ενός οι γυναίκες που θα μπορούσαν να επωφεληθούν από μια χειρουργική θεραπεία, όπως και να προληφθούν δυνητικές επιπλοκές ή και, στη χειρότερη περίπτωση, να υπάρξουν εναλλακτικά σχέδια διαχείρισης τέτοιων  καταστάσεων.
Περιλαμβάνει ένα σύνολο ιατρικών πράξεων , όπως : ιστορικό , κλινική εξέταση , VO2exercisetesting , υπερηχοκαρδιογραφικό έλεγχο και σε ορισμένες περιπτώσεις , καρδιολογικό CTή MR. Επιπροσθέτως, η ενδελεχής εκτίμηση προσφέρει πολύτιμη βοήθεια στην πρό – της σύλληψης συμβουλευτική εκτίμηση, που θα πρέπει να λαμβάνει χώρα στο ίδιο χρονικό σημείο ώστε να (προ -) υπολογίζεται η πιθανή επιβάρυνση του καρδιολογικού προβλήματος στο αποτέλεσμα της κυήσεως αφ’ ενός και , αντίθετα , να υπολογίζεται η δυνητική επιβάρυνση της κύησης στην καρδιολογική , προϋπάρχουσα  παθολογία.
Η εκτίμηση των κινδύνων της μητρικής θνητότητας και θνησιμότητας βασίζεται σε διάφορες μεθόδους – εργαλεία αξιολόγησης κινδύνου. Το καλύτερο μοντέλο διαστρωμάτωσης κινδύνου φαίνεται να αποτελεί το τροποποιημένο WHO (Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας). Έτσι γυναίκες στην τροποποιημένη – WHO κατηγορία IV (δηλαδή, είτε με σοβαρού βαθμού διάταση της Αορτής , είτε με πνευμονική Υπέρταση , είτε με σοβαρού βαθμού δυσλειτουργία της συστηματικής κοιλίας , είτε με συμπτωματική απόφραξη του χώρου εξωθήσεως της Αριστεράς Κοιλίας) βρίσκονται σε τέτοιο υψηλό κίνδυνο εκδήλωσης επιπλοκών που θα πρέπει να συμβουλεύονται να μη συλλαμβάνουν.
Γυναίκες που παρουσιάζονται στην κύηση μ’ ένα σοβαρό καρδιολογικό επεισόδιο «ωφελούνται τα μέγιστα» όταν υπάρχει γρήγορη διάγνωση και άμεση αντιμετώπιση. Συστήνεται ανεπιφύλακτα η άμεση παραπομπή σε εξειδικευμένο Κέντρο. Η ισορροπία μεταξύ της μητρικής κατάστασης και της εμβρυικής ωριμότητας θα καθορίσει εάν θα υιοθετηθεί συντηρητική ή επεμβατική προσέγγιση. Πάντως, σε καταστάσεις ζωής ή θανάτου, η υγεία της μητέρας προέχει. Αυτή η στρατηγική συνήθως ενεργεί επωφελώς και για το έμβρυο.
Η επισκόπηση αυτή διαπραγματεύεται τις πιο συχνές οξείες καρδιολογικές επιπλοκές στη διάρκεια της κύησης. Υπογραμμίζονται : η συχνότητα, η διάγνωση και η αντιμετώπιση των παθήσεων αυτών
Καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ)
Συχνότητα και χρόνος εμφάνισης
Από 2 μεγάλες προοπτικές μελέτες εγκύων γυναικών με καρδιοπάθεια συνάγεται ότι η Κ.Α. είναι η πλέον συχνή καρδιακή επιπλοκή, όπως και η πλέον σοβαρή αιτία  καρδιακού θανάτου . Ανάλογα με την υφέρπουσα καρδιακή πάθηση η συχνότητα Κ.Α. ποικίλλει από 4,8 % σε γυναίκες με συγγενή καρδιοπάθεια γενικά σε > 31,1 % σε ασθενείς με σύνδρομο Eisenmenger.
Η Κ.Α τυπικά συμβαίνει, είτε στο τέλος του δεύτερου τριμήνου της κυήσεως, είτε άμεσα μετά τον τοκετό. Στο τέλος του 2ου τριμήνου της κυήσεως η καρδιαγγειακή αντιρρόπηση στις ανάγκες της κυήσεως (επειδή αυξάνεται η καρδιακή παροχή και ο όγκος  του πλάσματος) φθάνει στο μέγιστο  σημείο της, ενώ αμέσως μετά τον τοκετό  ο συνδυασμός της συσπάσεως της μήτρας και της αυτό-μετάγγισης 500 – 1000 ml αίματος στην μητρική κυκλοφορία λαμβάνει χώρα. Αυτά τα γεγονότα εξηγούν τον χρόνο εμφάνισης της Κ.Α. στην κύηση (Διάγραμμα 1).
Αναλόγως της υφέρπουσας καρδιολογικής πάθησης ο χρόνος εμφάνισης της Κ.Α. ποικίλλει : π.χ. επικοινωνίες μεταξύ Κόλπων ή Κοιλιών παρουσιάζουν την μέγιστη συχνότητα εμφάνισης Κ.Α. στο τέλος του 2ου τριμήνου της κυήσεως, ενώ οι καρδιομυοπάθειες και οι στενωτικές βλάβες, είτε στο τέλος της εγκυμοσύνης, είτε αμέσως μετά τον τοκετό.

Τα επίπεδα NT-proBNP συνήθως «προειδοποιούν» για επικείμενα καρδιαγγειακά συμβάματα στη διάρκεια της εγκυμοσύνης ΑΛΛΑ θα μπορούσε να είναι αυξημένα και σε  γυναίκες με προεκλαμψία  χωρίς καμία καρδιολογική ανωμαλία (πιθανόν λόγω συσχέτισης με την υπερφόρτιση πιέσεως και την καρδιακή δυσλειτουργία). Οπότε, ενώ μια χαμηλή τιμή NT-proBNP έχει μια σημαντική αρνητική προγνωστική σημασία,  αντίθετα, μια υψηλή τιμή δεν έχει, αντίστοιχα , σημαντική θετική προγνωστική σημασία. Υπάρχει μια άξια αναφοράς συσχέτιση μεταξύ προ-εκλαμψίας και Κ.Α(βασικά με υπερηχοκαρδιογραφικά κριτήρια συγκρίνοντας προεκλαμψία της τελικής φάσης κυήσεως -είτε νωρίτερα- με φυσιολογικές γυναίκες). Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι 30 % των καρδιολογικών περιστατικών με προεκλαμψία καταλήγουν να εμφανίσουν Κ.Α. στη διάρκεια της κυήσεως.
Δεν είναι διαπιστωμένο αν η διαλανθάνουσα  καρδιακή δυσλειτουργία είναι το αίτιο ή το αποτέλεσμα αυτής της κατάστασης ˙ πάντως, η παθογένεση της καρδιομυοπάθειας της λοχείας έχει αποδοθεί σε ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, η οποία επίσης συμβαίνει στην προ-εκλαμψία μέσω του αγγειακού αυξητικού παράγοντα και της μεταλλαγής του ανταγωνιστή του αυξητικού παράγοντα β.

Διαχείριση της  ΚΑ
Ένα έμπειρο κέντρο στη Γερμανία δημοσίευσε το 2015 ένα αλγόριθμο διαχείρισης των κυοφορούντων γυναικών με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια (Εμπειρία του Αννόβερου). Μια ομάδα πολλών ειδικοτήτων αποφασίζει για το σχέδιο αντιμετώπισης, βασιζόμενη στην κατάσταση της μητέρας και του εμβρύου : εφ’ όσον το έμβρυο είναι βιώσιμο, η επιλογή  είναι μεταξύ του άμεσου τοκετού ή της διατήρησης της κυήσεως με θεραπεία της Κ.Α. Εφ’ όσον η Κ.Α. είναι σοβαρού βαθμού και το έμβρυο δείχνει σημεία δυσφορίας, τότε η συμβουλή  είναι ο τοκετός. Αν από την άλλη πλευρά η Κ.Α. είναι ελαφράς μορφής και η εμβρυϊκή εκτίμηση ενθαρρυντική, τότε η συμβουλή  είναι η συνέχιση της κυήσεως.  Η τελική απόφαση καθορίζεται από τους γονείς. Εφ’ όσον το έμβρυο δεν είναι βιώσιμο, τότε η μέγιστη θεραπευτική αγωγή για την Κ.Α. χορηγείται άμεσα (Διάγραμμα 2)
Γενικές οδηγίες της οξείας Κ.Α περιλαμβάνουν:
αυστηρή κατάκλιση και φαρμακολογική αντιμετώπιση της Κ.Α. όπως στις μη-εγκυμονούσες γυναίκες βάσει των κατευθυντηρίων οδηγιών (εκτός κάποιων εξαιρέσεων). Η αντιμετώπιση θα πρέπει να συν-αποφασίζεται με τον μαιευτήρα.
Τα διουρητικά μπορούν να χορηγηθούν και θεωρούνται ασφαλή στην εγκυμοσύνη αλλά η δοσολογία θα πρέπει να αυξάνεται με προσοχή, ώστε να αποφευχθεί τυχόν ενδο-αγγειακή υπο-ογκαιμία.
Φάρμακα του RAAS αντενδείκνυνται στη διάρκεια της εγκυμοσύνης λόγω της εμβρυοτοξικότητας (μπορεί σε εξειδικευμένες περιπτώσεις μόνο να χρησιμοποιηθούν – FDAκατηγορία D).Ο κανόνας θα πρέπει να είναι: εξατομίκευση χρήσης βάσει της σοβαρότητας της επείγουσας κατάστασης. Η υδραλαζίνη και τα νιτρώδη μπορεί να χρησιμοποιηθούν για μείωση του μεταφόρτιου ενώ η μικρή δόση β-αναστολέων μπορεί να «βγούν από την φαρμακευτική φαρέτρα» στοχεύοντας την φλεβοκομβική ταχυκαρδία και την διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού (ή και για αντι-υπερτασική θεραπεία). Τα ινότροπα μπορεί να χρησιμοποιηθούν στις περιπτώσεις που υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια  : η ντοπαμίνη και το levosimendan αποτελούν πρώτη επιλογή, αν και η χρησιμοποίησή τους σε εγκυμονούσες γυναίκες είναι αμφισβητήσιμη, αφού τυχόν στοιχεία αποτελεσματικότητας και ασφάλειας είναι περιορισμένα.
Σε ασθενείς με δυσλειτουργία της Αριστερής Κοιλίας λόγω του κινδύνου θρομβογένεσης και συστηματικού εμβολισμού, προτείνεται η θεραπευτική αντιπηκτική αγωγή, είτε με LMWH, είτε με μη-κλασματοποιημένη ηπαρίνη και επιμελή παρακολούθηση των επιπέδων της  πήξεως. Θα πρέπει να καταστεί στόχος η διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού σ’ όλες τις ασθενείς με Κ.Α

Εφ’ όσον η φαρμακολογική θεραπεία επιτύχει σταθεροποίηση της μητρικής καταστάσεως, ο κολπικός τοκετός προτιμάται σε όσο πιο κοντινό χρονικά σημείο προς την ωριμότητα. Η καισαρική τομή δεν προσφέρει κανένα κέρδος στις περισσότερες γυναίκες με καρδιοπάθεια και αυξάνει τον κίνδυνο λοίμωξης, θρόμβωσης και αιμορραγίας. Πάντως, σε εξατομικευμένα περιστατικά η καισαρική τομή μπορεί να χρησιμοποιηθεί, ειδικά στις γυναίκες των οποίων η αιμοδυναμική ισορροπία περαιτέρω απορρυθμίζεται ή όπου η ισορροπία είναι τόσον επισφαλής που δεν θα μπορούσε να αντιμετωπίσει τις διακυμάνσεις της καρδιακής παροχής που συνοδεύουν τις ωδίνες στη διάρκεια του τοκετού. Λόγω των μεγάλων αλλαγών στους ενδο-αγγειακούς όγκους αμέσως μετά τον τοκετό, οι γυναίκες με ιστορικό ΚΑ θα πρέπει να παρακολουθούνται εντατικά για τουλάχιστον 48 ώρες.
Κ.Α. σε ασθενείς με Πνευμονική (αρτηριακή) Υπέρταση
Στις περιπτώσεις αυτές υπάρχει η σκέψη να χρησιμοποιηθούν αγγειοδιασταλτικά της Πνευμονικής Κυκλοφορίας ώστε να χαμηλώσουν οι πνευμονικές πιέσεις. Κάποιοι από τους φαρμακευτικούς αυτούς παράγοντες έχουν τερατογόνα αποτελέσματα, ειδικά οι ανταγωνιστές του υποδοχέα της ενδοθηλίνης, οπότε αντενδείκνυται η χρήση τους.
Η εμπειρία της χρήσης νεότερων θεραπευτικών παραγόντων, όπως αναστολέων της προσταγλανδίνης και αναστολέων της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE 5) στην εγκυμοσύνη είναι περιορισμένη αλλά φαίνονται ασφαλή και η χρήση τους συνδυάζεται με αύξηση της μητρικής επιβίωσης.
Οι εισπνοές ΝΟ αποτελούν το τελευταίο βήμα, αν και είναι δυνατόν βίαια να ελαττώσουν τις πνευμονικές αντιστάσεις συνδυάζεται η χρήση τους με αύξηση της μητρικής επιβίωσης κατά 68 % περίπου.
Η απόφαση για την τεχνική του τοκετού εξατομικεύεται. Στη διάρκεια του τοκετού (είτε κολπικού, είτε μέσω Καισαρικής Τομής) η προσπάθεια περιστρέφεται στο πώς θα αποφευχθούν μεγάλες αιμοδυναμικές αλλαγές.
Τα δύο κύρια σημεία προσοχής είναι :
1)      Κατά την  έξοδο του πλακούντα που συνδυάζεται με την επιστροφή 500 – 1000 mls αίματος στην κυκλοφορία της μητέρας.
2)      Στην άμεση φάση της λοχείας, όπου η μη-επαρκής χρήση μητροσυσπαστικών μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας. Η παρουσία στη φάση αυτή μιάς εξειδικευμένης ομάδας, που περιλαμβάνει και αναισθησιολόγο εξειδικευμένο στα καρδιολογικά περιστατικά , είναι sinequanon (εκ των ουκ άνευ).

Κ.Α.  στη Μυοκαρδιοπάθεια   λοχείας (PPCM)

Κάθε γυναίκα με απουσία ιστορικού καρδιοπάθειας που παρουσιάζεται, είτε στον τελευταίο μήνα της κύησης, είτε τους πρώτους μήνες της λοχείας, με συμπτώματα  / κλινικά σημεία Κ.Α. και διαπιστώνεται έκπτωση της λειτουργικότητας της Αριστεράς Κοιλίας θα πρέπει να θεωρείται περίπτωση PPCM. Η διάγνωση γίνεται δι’ αποκλεισμού και πιθανά συσχετίζεται με την διατατική καρδιομυοπάθεια . Στην παθοφυσιολογία της PPCM έχει προταθεί ότι η προλακτίνη διαδραματίζει πρωτεύοντα ρόλο. Παραμένει η ίδια γραμμή διαχείρισης όπως και στις άλλες μορφές Κ.Α. αλλά, επιπροσθέτως, η χορήγηση βρωμοκρυπτίνης (ενός ντοπαμινικού – 2D αγωνιστή που εμποδίζει την έκκριση προλακτίνης) έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τη λειτουργικότητα της Αριστεράς Κοιλίας σε μικρές μελέτες (επί του παρόντος δοκιμάζεται σε μία τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη).

Διονύσιος Βούτος
Δημοσιογράφος
30 χρόνια στην δημοσιογραφία. Δημοσιογράφος ΕΡΤ
Back To Top