Κολπική Μαρμαρυγή

Κολπική Μαρμαρυγή ………………………………………………………………………………….1
Εισαγωγή ………………………………………………………………………………………………….2
Μορφές κολπικής μαρμαρυγής …………………………………………………………………….3
Ομάδες υψηλού κινδύνου – αίτια……………………………………………………………………4
Συμπτώματα – επιπλοκές……………………………………………………………………………..5
Κλινικοεργαστηριακός έλεγχος………………………………………………………………………6
Βασικές κατευθύνσεις της θεραπευτικής αντιμετώπισης …………………………………..7
Φαρμακευτική αντιμετώπιση………………………………………………………………………….9
Επεμβατική αντιμετώπιση …………………………………………………………………………..18
Καταγραφή της ΚΜ στην Ελλάδα………………………………………………………………….20
Χρήσιμες αλλαγές στον τρόπο ζωής – πρόληψη……………………………………………..20

Εισαγωγή
H καρδιά λειτουργεί με ρυθμό, που σ’ έναν ενήλικα όταν βρίσκεται σε κατάσταση
ηρεμίας, φυσιολογικά κυμαίνεται, από 60 έως 100 κτύπους το λεπτό.
Κάθε κατάσταση στην οποία υπάρχει διαταραχή του φυσιολογικού καρδιακού
ρυθμού ονομάζεται καρδιακή αρρυθμία. Υπάρχουν διαφόρων ειδών αρρυθμίες.
Ορισμένες από αυτές είναι εντελώς αθώες, ωστόσο κάποιες μπορεί να είναι πολύ
σοβαρές ενδεχομένως και θανατηφόρες.

Μία από τις συχνότερες και σημαντικότερες μορφές αρρυθμίας είναι η κολπική
μαρμαρυγή.
Η συχνότητά εμφάνισης αυξάνεται όσο αυξάνεται και η ηλικία. Σε άτομα μέχρι την
ηλικία των πενήντα ετών εκτιμάται ότι φτάνει περίπου στο 1% του γενικού
πληθυσμού. Άνω των 80 ετών παρατηρείται σε ποσοστό που υπερβαίνει το 10%
Στη χώρα μας σήμερα υπολογίζουμε ότι υπάρχουν περίπου 40-50 χιλιάδες άτομα με κολπική μαρμαρυγή

Μορφές κολπικής μαρμαρυγής

Α. Η παροξυσμική. Διαρκεί λιγότερο από 1 εβδομάδα και αποκαθίσταται από
μόνη της,
Β. Εμμένουσα. Διαρκεί περισσότερο από 1 εβδομάδα και συνεχίζεται επ’ αόριστον
χωρίς ιατρική παρέμβαση.
Γ. Μόνιμη.
Δ. Νέοι ορισμοί στην κολπική μαρμαρυγή:

·
·
·
·

Πρωτοδιαγνωσθήσα κολπική μαρμαρυγή.
Επί μακρόν εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή (διαρκεί > 1 έτος).
Παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή (αυτοτερματιζόμενη σε 48 ώρες).
Σιωπηλή κολπική μαρμαρυγή.

Η ΚΜ δεν συνυπάρχει κατ’ ανάγκη με κάποια οργανική καρδιακή νόσο.

Ομάδες υψηλού κινδύνου – αίτια

Α. Καρδιακά αίτια: Πέρα από τους ηλικιωμένους, που αποτελούν τη κύρια ομάδα,
στις ομάδες υψηλού κινδύνου ανήκουν τα άτομα που έχουν κάποια καρδιακή πάθηση
όπως για παράδειγμα:
· η καρδιακή ανεπάρκεια,
· η στεφανιαία νόσος,
· η υψηλή αρτηριακή πίεση,
· οι βαλβιδοπάθειες (κυρίως οι παθήσεις της μιτροειδούς βαλβίδας) και οι
μυοκαρδιοπάθειες.
Επίσης οι καρδιακές αρρυθμίες στις οποίες συμμετέχουν παραπληρωματικά δεμάτια
στο σύστημα παραγωγής και αγωγής του ηλεκτρικού ερεθίσματος. Στην περίπτωση
αυτή τα παραπληρωματικά δεμάτια είναι ο τόπος παραγωγής «βραχυκυκλωμάτων»
στην αγωγή του ηλεκτρικού ερεθίσματος με αποτέλεσμα να αυξάνεται ο κίνδυνος να
δημιουργηθούν επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής.
Πέρα από τα παραπάνω που είναι τα κυριότερα καρδιακά αίτια που μπορούν να
προκαλέσουν κολπική μαρμαρυγή, υπάρχουν και τα:

Β. Εξωκαρδιακά αίτια: Είναι για παράδειγμα:
· ο υπερθυρεοειδισμός,
· οι πνευμονοπάθειες,
· οι λοιμώξεις.
Στις περιπτώσεις εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής στις οποίες δεν ανευρίσκεται ούτε
πρόβλημα καρδιάς ούτε κάποιο άλλο πρόβλημα υγείας, μιλάμε για μονήρη (lone)
κολπική μαρμαρυγή.
Στα αίτια εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής έχουμε επίσης:
· την κατανάλωση καφεΐνης αλκοολούχων ποτών αλλά και
· τη χρήση ναρκωτικών ουσιών.

Συμπτώματα – επιπλοκές

Η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να μην εμφανίζει συμπτώματα. Το φτερούγισμα στο
στήθος είναι ένα από τα συνηθέστερα.
Κολπική μαρμαρυγή με μεγάλη καρδιακή συχνότητα, σε ηλικιωμένους και
καρδιοπαθείς, μπορεί να εκδηλωθεί με δύσπνοια, πόνο στο στήθος, ζάλη και γενική
αδιαθεσία.
Είναι εξαιρετικά σπάνιες οι περιπτώσεις που η κολπική μαρμαρυγή προκαλεί έντονα
συμπτώματα και μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο. Συνήθως τέτοιες είναι οι
περιπτώσεις εκείνες που η κολπική μαρμαρυγή οφείλεται σε σοβαρή οργανική
καρδιακή νόσο ή συνδέεται με σύνδρομο Wolf-Parkinson-White.
Οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή κινδυνεύουν όχι τόσο από την καρδιά τους αυτή
καθ’ εαυτή, αλλά για τον λόγο ότι αυξάνεται σημαντικά, (διπλασιάζεται έως
τετραπλασιάζεται) η πιθανότητα να πάθουν αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Αυτό
μπορεί να συμβεί επειδή, η καρδιά δε δουλεύει με συγχρονισμένο τρόπο, με
αποτέλεσμα να παρέχονται ευκαιρίες μέσα της καρδιακές κοιλότητες, ιδιαίτερα στον
αριστερό κόλπο, να δημιουργηθούν θρόμβοι αίματος που κάποια στιγμή, μπορεί να
αποσπαστούν από το τοίχωμα του αριστερού κόλπου, που είναι προσκολλημένοι και
να μπουν στη γενική κυκλοφορία και να προκαλέσουν εμβολικό επεισόδιο είτε στον
εγκέφαλο, οπότε έχουμε εγκεφαλικό επεισόδιο, είτε σε κάποια αρτηρία για
παράδειγμα στο πόδι, οπότε προκαλούν οξεία απόφραξη αρτηρίας του κάτω άκρου, ή του εντέρου κλπ.

Κλινικο-εργαστηριακός έλεγχος

Ένα απλό καρδιογράφημα μπορεί να θέσει τη διάγνωση, όταν πρόκειται για μια
μόνιμη χρόνια κολπική μαρμαρυγή.
Τοποθέτηση holter ρυθμού για περισσότερα από ένα 24ωρα, στις παροξυσμικές
μορφές της κολπικής μαρμαρυγής για να γίνει καταγραφή της αρρυθμίας.
Υπερηχοκαρδιογράφημα καρδιάς για εντοπισμό παθολογικών προδιαθεσικών
ευρημάτων.
Επιπλέον, αιματολογικές εξετάσεις, εξετάσεις για τον θυρεοειδή (έλεγχος
θυρεοειδικών ορμονών) αλλά και έλεγχος ηλεκτρολυτών( Κ, Νa).
Σε άτομα με στεφανιαία νόσο ή που έχουν πιθανότητες να έχουν στεφανιαία νόσο,
εφόσον δε βρεθεί κάτι από τις προηγούμενες εξετάσεις θα πρέπει να γίνονται
λειτουργικές δοκιμασίες, π.χ. δοκιμασία κοπώσεως, σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου
κ.ά.

Βασικές κατευθύνσεις της θεραπευτικής αντιμετώπισης

Βασικό στοιχείο στη θεραπευτική αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής είναι ο
έλεγχος της καρδιακής συχνότητας.
Στις περιπτώσεις που είναι εφικτό, προσπαθούμε να αποκατασταθεί ο φλεβοκομβικός ρυθμός.
Η θεραπεία, που θα δώσουμε θα πρέπει:
να μειώνει τον προαρρυθμικό κίνδυνο,
να επιβραδύνει την εγκατάσταση εμμένουσας / μόνιμης ΚΜ και
να ελέγχει την κοιλιακή ανταπόκριση.
Επιπλέον, προληπτικά, χορήγηση φαρμάκων ή άλλες ενέργειες προς αποφυγή
υποτροπής της αρρυθμίας.
Σε μόνιμη ή υποτροπιάζουσα κολπική μαρμαρυγή χορηγούνται αντιπηκτικά ώστε να
προληφθεί ένα πιθανό εγκεφαλικό επεισόδιο.
Η αντιθρομβωτική αγωγή είναι το πρώτο βήμα στη θεραπεία κάθε ασθενή με ΚΜ.

Η επιτυχία της θεραπευτικής αντιμετώπισης της κολπικής μαρμαρυγής πολλές φορές
εξαρτάται από την αιτιολογία της.

Συχνά η κολπική μαρμαρυγή έχει να κάνει και με «ανατομικά» προβλήματα.
Έτσι στις περιπτώσεις που έχουμε διατεταμένο αριστερό κόλπο (όπως π.χ σε στένωση μιτροειδούς βαλβίδας) είναι δύσκολο να αποκαταστήσουμε φλεβοκομβικό ρυθμό και αν το καταφέρουμε, συχνά υποτροπιάζει.
Αντίθετα, όταν ο αριστερός κόλπος είναι μικρός, στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων μπορούμε να αποκαταστήσουμε το φυσιολογικό ρυθμό της καρδιάς.

Φαρμακευτική αντιμετώπιση
Για να ελέγξουμε την καρδιακή συχνότητα έχουμε:
· τους β΄ αναστολείς,
· τους βραδυκαρδιακούς ανταγωνιστές ασβεστίου (Ca ) και
· τη δακτυλίτιδα

Φάρμακα για την ανάταξη της αρρυθμίας συνηθέστερα χρησιμοποιούμενα είναι:
· η αμιωδαρόνη,
· η σοταλόλη,
· η προπαφαινόνη,
· η ιμπουτιλίδη,
· Η δρονεδαρόνη, ένα καινούργιο αντιαρρυθμικό φάρμακο, παράγωγο της
αμιωδαρόνης, με παραπλήσιες ιδιότητες με αυτήν χωρίς τις παρενέργειες
αυτής που οφείλονται κατά κύριο λόγο στο μόριο ιωδίου που περιέχει και
προκαλεί διάφορα προβλήματα κυρίως στον θυρεοειδή.
Ορισμένα χορηγούνται χρονίως και για την πρόληψη της επανάληψης των κρίσεων.
Τονίζεται πως μετά την κατάλληλη αντιμετώπιση του κινδύνου για θρομβοεμβολικό
επεισόδιο, πρώτο μέλημα είναι ο καλός έλεγχος της καρδιακής συχνότητας και όταν
οι συνθήκες το επιτρέπουν προχωρούμε σε φαρμακευτική ή ηλεκτρική
καρδιοανάταξη.
Στην ηλεκτρική συνιστάται η χρήση εξωτερικών διφασικών απινιδωτών με
προσθοπίσθια τοποθέτηση ηλεκτροδίων και φροντίζουμε να έχουμε χορηγήσει
προηγουμένως αντιαρρυθμική αγωγή όπως: αμιοδαρώνη, ιμπουτιλίδη, σοταλόλη,
φλαικαϊνίδη, προπαφαινόνη.
Η αξιολόγηση του αιμορραγικού κινδύνου γίνεται πριν την έναρξη αντιπηκτικής
αγωγής. με το HAS-BLED score. Τιμές ≥3 υποδηλώνουν αυξημένο κίνδυνο.
Η χρήση των CHA2DS2VASc score και του HAS-BLED score βοηθούν τον
κλινικό γιατρό να εξατομικεύσει την αντιθρομβωτική θεραπεία για τον ασθενή του.

Το CHA2DS2VASc score είναι χρήσιμο στην καθημερινή κλινική πρακτική καθώς
περιλαμβάνει κύριους και κλινικά σχετιζόμενους δευτερεύοντες παράγοντες κινδύνου
για πρόκληση ΑΕΕ και θρομβοεμβολικού επεισοδίου.
Κύριοι παράγοντες κινδύνου είναι :
ΑΕΕ,
ΤΙΑ,
ηλικία ≥75 (διπλάσιος κίνδυνος).
Κλινικά σχετιζόμενοι δευτερεύοντες παράγοντες κινδύνου είναι:
συμφορητική ΚΑ,
αρτηριακή υπέρταση,
ΣΔ,
αγγειακή νόσος,
ηλικία 65–74 ετών και γυναικείο φύλο.

Η παρουσία ενός μείζονος παράγοντα κινδύνου ή ≥ 2 σχετικά κλινικά ελασσόνων
παραγόντων κινδύνου, απαιτούν χρήση αντιπηκτικής αγωγής.

Τα κουμαρινικά αντιπηκτικά φάρμακα χορηγούνται στους ασθενείς, που έχουν τις
ενδείξεις, για την πρόληψη εμβολικών επεισοδίων.
Σχετικά με τον συνδυασμό αντιπηκτικών, ασπιρίνης – κλοπιδογρέλης στα οξέα
ισχαιμικά επεισόδια έχουμε τα παρακάτω:

Η ασπιρίνη έχει υποδεέστερο ρόλο σε ασθενείς ≥ 75 ετών και συνδέεται συχνά με
εμφάνιση επιπλοκών.
Δίνουμε ασπιρίνη με κλοπιδογρέλη όταν δεν μπορεί να δοθεί αντιπηκτική αγωγή.
Στην μακροχρόνια θεραπευτική αντιμετώπιση περιλαμβάνονται:
πρόληψη θρομβοεμβολής,
βελτίωση των συμπτωμάτων,
αντιμετώπιση συνυπαρχουσών καρδιοαγγειακών νόσων,
έλεγχος της συχνότητας και εξομάλυνση των διαταραχών του ρυθμού.

Πρακτικά δεν έχουν προκύψει σημαντικές διαφορές όσον αφορά την κλινική
εικόνα, την ποιότητα της ζωής στην προτίμηση ελέγχου συχνότητας ή ρυθμού
παρά μόνο στην Athena Trial με την δρονεδαρόνη όσον αφορά τη θνητότητα και τις
εισαγωγές για νοσηλεία.

Με την κατάλληλη μακρόχρονη ρύθμιση της συχνότητας ( 48 ώρες.
Σε υπερθυρεοειδισμό, πρώτα καθιστούμε τον ασθενή ευθυρεοειδικό και ακολούθως
ασχολούμεθα με την ανάταξη της αρρυθμίας.
Σε ασθενείς με Wolff–Parkinson–White σύνδρομο με υπερτροφική
μυοκαρδιοπάθεια υπολογίζουμε τον κίνδυνο αιφνίδιου θανάτου στην θεραπευτική
μας επιλογή μεταξύ αντιαρρυθμικής αγωγής ή κατάλυσης.
Η ΚΜ εμφανίζεται συχνά σε αναπνευστικούς ασθενείς, ιδίως σε καταστάσεις
υποξίας. Φροντίζουμε να βελτιώσουμε όσο το δυνατόν την αναπνευστική λειτουργία
ώστε τα αντιαρρυθμικά φάρμακα να είναι αποτελεσματικά.
Σε ασθενείς με αντένδειξη για χρόνια αντιπηκτική αγωγή, θα πρέπει να εξετάζεται η
επιλογή περίδεσης του ωτίου του αριστερού κόλπου.

Επεμβατική αντιμετώπιση
Στις περιπτώσεις εκείνες όπου με τα φάρμακα δε μπορεί να αποκατασταθεί ο
φλεβοκομβικός ρυθμός προχωρούμε σε συγχρονισμένη ηλεκτρική απινίδωση. Τέτοιες είναι για παράδειγμα οι περιπτώσεις ασθενών πού εμφανίζουν πολύ συχνές
υποτροπές και δεν μπορούν να προληφθούν με φάρμακα. Οι ασθενείς αυτοί
οδηγούνται στο ηλεκτροφυσιολογικό εργαστήριο για κατάλυση των έκτοπων εστιών
πού πυροδοτούν την δημιουργία της ΚΜ, με πιθανότητες επιτυχίας που φτάνει το 70-90%.
Σε έντονα συμπτωματική παροξυσμική ΚΜ προχωρούμε σε κατάλυση του αριστερού
κόλπου. Σημεία που λαμβάνονται υπόψη είναι:
η κατάσταση του αριστερού κόλπου,
η υποκείμενη καρδιοαγγειακή νόσος,
οι εναλλακτικές στρατηγικές (αντιαρρυθμικά φάρμακα, έλεγχος συχνότητας),
η προτίμηση του ασθενή,
η εμπειρία του ιατρού στην διενέργεια της κατάλυσης

Οι κατευθυντήριες οδηγίες δεν συνιστούν κατάλυση σε ασθενείς με μόνιμη ΚΜ ή επί
μακρόν εμμένουσα ΚΜ και χωρίς ή μικρής βαρύτητας καρδιακή νόσο.

Η καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί πρόσφορο έδαφος για ΚΜ.
Η ΚΜ αποτελεί ισχυρό ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για εμφάνιση καρδιακής
ανεπάρκειας.
Σε ΚΜ με ΚΑ δεν υπάρχει προτίμηση μεταξύ ελέγχου συχνότητας ή ρυθμού, ενώ η
κατάλυση του αριστερού κόλπου προσφέρει μεγαλύτερη κλινική βελτίωση και
καλυτέρευση της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας.
Κατά τη διενέργεια καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων πχ διόρθωση μιτροειδούς, η
αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού με χειρουργικό ablation, βελτιώνει το
αποτέλεσμα και μειώνει την πιθανότητα για καρδιακές επιπλοκές και ΑΕΕ.

Χρήσιμες αλλαγές στον τρόπο ζωής – πρόληψη

Η μόνιμη κολπική μαρμαρυγή απαιτεί η δια βίου θεραπευτική αγωγή.
Γενικότερα όσοι αντιμετωπίζουν πρόβλημα κολπικής μαρμαρυγής θα πρέπει να:
διακόψουν το κάπνισμα
περιορίσουν ή και να διακόψουν την κατανάλωση καφέ, τσαγιού, αναψυκτικών τύπου κόλα που περιέχουν καφεΐνη
περιορίσουν την κατανάλωση αλκοόλ
συμβουλεύονται τον θεράποντα γιατρό τους πριν λάβουν κάποιο φάρμακο που ενδεχομένως επηρεάσει τον καρδιακό ρυθμό.
Είναι σκόπιμο με την «upstream» αγωγή να προλάβουμε ή να καθυστερήσουμε την
μυοκαρδιακή αναδιαμόρφωση στην αρτηριακή υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια, την
εμφάνιση ΚΜ ή την καθυστέρηση εμφάνισης μόνιμης ΚΜ. Κατηγορίες φαρμάκων
αυτής της αγωγής είναι:
ACEIs
ARBs
Ανταγωνιστές αλδοστερόνης
Στατίνες
Πολυακόρεστα λιπαρά οξέα

Περίπου στο 10% των ατόμων ηλικίας > 80 ετών παρουσιάζουν ΚΜ, λόγος που
επιβάλει τακτικό ηλεκτροκαρδιογραφικό έλεγχο για έγκαιρη κατάδειξη της
αρρυθμίας.

Κολπική Μαρμαρυγή (ΚΜ), επιλογή αντιαρρυθμικής αγωγής
με βάση την υποκείμενη νόσο

Με Σημαντική Καρδ. Πάθ.
Χωρίς σημαντική Καρδ. Πάθ.
Θεραπεία & πρόληψη αναδιαμόρφωσης
ΑΜΕΑ, ARB, στατίνες
Δρονεδαρόνη,
Σοταλόλη,
Φλεκαϊνίδη,
Προπαφαινόνη

ΣΝ
ΑΠ

ΚΑ

LVH
No LVH
Σοταλόλη

Δρονεδαρόνη

Αμιωδαρόνη
Αμιωδαρόνη
Αμιωδαρόνη

Κολπική Μαρμαρυγή (ΚΜ), επιλογή τρόπου καρδιοανάταξης
με βάση την υποκείμενη νόσο
Αιμοδυναμική Αστάθεια
Ναι
‘Οχι
Επιλογή Ασθενή / Ιατρού
Φαρμακευτική Αν.
Βαρύτητα Καρδ. Νόσου
Ηλεκτρική Αν.
IV Αμιωδαρόνη
Σοβαρή
IV Ibutilide
Vernakalant
Μέτρια
Ελαφρά
Per.os.
Φλεκαϊνίδη,
Προπαφαινόνη
Επείγουσα Προγραμματισμένη
IV Αμιωδαρόνη
IV Ibutilide
Vernakalant,
Φλεκαϊνίδη,
Προπαφαινόνη