O ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΠΟΝΟ ΣΤΟ ΣΤΗΘΟΣ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ(ΤΕΠ) ΚΑΙ ΣΤΟ ΙΑΤΡΕΙΟ

O ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΠΟΝΟ  ΣΤΟ ΣΤΗΘΟΣ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ(ΤΕΠ) ΚΑΙ ΣΤΟ ΙΑΤΡΕΙΟ
Δεν επιτρέπεται σχολιασμός στο O ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΠΟΝΟ ΣΤΟ ΣΤΗΘΟΣ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ(ΤΕΠ) ΚΑΙ ΣΤΟ ΙΑΤΡΕΙΟ, 12/09/2016, by , in ΙΑΤΡΙΚΑ ΝΕΑ, ΜΠΑΡΑ, ΥΓΕΙΑ

1-12082009032

΄Ολοι γνωρίζουμε ότι οι άρρωστοι δεν πρωτοπαρουσιάζονται με πόνο το στήθος μόνο στα ΤΕΠ τριτοβάθμιων κέντρων αλλά και σε ιδιωτικά ή αγροτικά ιατρεία και σε κέντρα υγείας. Tα μόνα μέσα που διαθέτει ο γιατρός στη πλειοψηφία των περιπτώσεων για αξιολόγηση του πόνου στο στήθος είναι η κλινική εκτίμηση και το ΗΚΓ.

Η κλινική εκτίμηση, ακόμη και σε συνδυασμό με το ΗΚΓ δεν αρκούν να διαγνώσουν ή να αποκλείσουν Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα (ΟΣΣ) στους περισσότερους ασθενείς και συνεπώς η προσθήκη μέτρησης συγκεντρώσεων των καρδιακών τροπονινών(cTn) T ή Ι αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο στη διάγνωση του ΟΕΜ
Το ΗΚΓ είναι χρήσιμο για τη διαβάθμιση κινδύνου ασθενών με δυνητικό ΟΣΣ αλλά δεν είναι οριστικό
Οι αρνητικοί βιοδείκτες δεν μπορούν να αποκλείσουν την ασταθή στηθάγχη
Δεν υπάρχουν ψευδώς θετικές αυξημένες τροπονίνες
Κάθε τροπονίνη είναι πάντα χειρότερη από μη τροπονίνη και όσο περισσότερη τροπονίνη είναι πάντα χειρότερη από τη λιγότερη τροπονίνη
Οι χαμηλού κινδύνου ασθενείς θα υποβληθούν σε στεφανιογραφία ενώ οι χαμηλού και ενδιάμεσου σε δοκιμασία κόπωσης στις 24-72 ώρες.
Οι ασθενείς με Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα(ΟΣΣ) παρουσιάζονται στα ΤΕΠ με μια μεγάλη ποικιλία συμπτωμάτων όπως πόνος στο στήθος, δύσπνοια, αδυναμία, ναυτία με ή χωρίς εμέτους που κάνουν τη αξιολόγηση δύσκολη και έτσι παραμένει μια σοβαρή διαγνωστική πρόκληση.
Δημογραφικά, παράγοντες κινδύνου, χαρακτηριστικά του πόνου και η φυσική εξέταση μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση αλλά αδυνατούν να αναγνωρίσουν με βεβαιότητα ποιός έχει και ποιός δεν έχει ΟΣΣ. Μερικοί ασθενείς έχουν αντικειμενικά ευρήματα που υποδηλούν σαφή διάγνωση άλλοι όμως δεν έχουν. Η πλειοψηφία θα βρεθεί να μην έχει ΟΣΣ , αλλά συμπτώματα που προκαλούνται από μη καρδιακές αιτίες όπως μυοσκελετικοί πόνοι, πλευρίτιδα, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση που καθιστούν τον αποκλεισμό του ΟΣΣ πολύ δύσκολο με αποτέλεσμα τεράστια έξοδα. Ασφαλής και έγκαιρος αποκλεισμός συμβάλει σε περισσότερο αποτελεσματική και ψηλής ποιότητας παροχή υγείας
Ιστορικό και Φυσική εξέταση
Είναι κοινό μυστικό ότι οι γιατροί δεν μπορούν με μόνη τη κλινική κρίση να αποφασίσουν αν ο συγκεκριμένος ασθενής που παρουσιάζεται στο ΤΕΠ ή στο ιατρείο έχει ΟΣΣ
Το ιστορικό και η φυσική εξέταση δεν μπορούν να διαχωρίσουν επαρκώς μεταξύ τόσο πολλών παθήσεων που μπορούν να προκαλέσουν πόνο στο στήθος. Οι καρδιακοί παράγοντες κινδύνου δεν έχουν επαρκή διακριτική ικανότητα μεταξύ συμπτωματικών αρρώστων που παρουσιάζονται στα ΤΕΠ. Οι περισσότεροι άρρωστοι με μη διατοιχωματικό οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (NSTEMI) παρουσιάζονται χωρίς ΗΚΓ ευρήματα ισχαιμίας μυοκαρδίου. Η βελτίωση των δοκιμασιών για τις τροπονίνες, ειδικά σε συνεργασία με τους καλά επικυρωμένους αλγόριθμους κλινικών αποφάσεων, δίνει τη δυνατότητα τώρα στον γιατρό να αποκλείσει ΕΜ πολύ γρήγορα. Στους ασθενείς που παραμένει έγνοια για ασταθή στηθάγχη ή υπάρχει η επιθυμία για αξιολόγηση υποκείμενης στεφανιαίας νόσου, η αξονική αγγειογραφία στεφανιαίων(CTA) μπορεί να γίνει στα ΤΕΠ
Τα κλινικά ευρήματα ή σε συνδυασμό με ΗΚΓ, είναι πτωχοί προγνωστικοί δείκτες ΟΕΜ. Επιπλέον η αξιοπιστία τους ποικίλει .
Προηγηθείσα φυσιολογική δοκιμασίας κόπωσης δεν πρέπει να επηρεάζει την κλινική απόφαση που θα γίνει στα ΤΕΠ γιατί αυτοί οι ασθενείς έχουν ίδιο κίνδυνο στις 30 ημέρες με αυτούς που δεν είχαν υποβληθεί σε δοκιμασία κόπωσης. Τουναντίον η ύπαρξη στεφανιογραφίας με καθόλου ή ήπια νόσο(<25% στένωση) κάνει τη πιθανότητα ΟΣΣ εξαιρετικά απίθανη, ενώ μια πρόσφατη αρνητική δοκιμασία κόπωσης σχετίζεται ακόμη με 5% συχνότητα συμβάντων στις 30 ημέρες
ΗΚΓ
Το ΗΚΓ είναι το σπουδαιότερο αρχικό διαγνωστικό εργαλείο για διάγνωση ΟΣΣ αφού αποτελεί το ταχύτερο μέσο διάγνωσης οξέως εμφράγματος μυοκαρδίου.
Το ΗΚΓ συνεπώς είναι χρήσιμο για τη διαβάθμιση κινδύνου ασθενών με δυνητικό ΟΣΣ αλλά δεν είναι οριστικό
ΒΙΟΔΕΙΚΤΕΣ
Η κλινική εκτίμηση, ακόμη και με το ΗΚΓ δεν αρκούν να διαγνώσουν ή να αποκλείσουν ΟΣΣ στους περισσότερους ασθενείς και συνεπώς η προσθήκη μέτρησης συγκεντρώσεων των καρδιακών τροπονινών (cTn) T ή Ι αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο στη διάγνωση του ΟΕΜ.

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΣΝ Ή ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΣΤΑ ΤΕΠ
Για τον ασθενή που παρουσιάζεται με πιθανό ΟΣΣ, οι οδηγίες δεν συνιστούν μόνο αποκλεισμό ΟΕΜ αλλά και διαβάθμιση κινδύνου και αξιολόγηση των για ΣΝ. Η προσέγγιση με τους βιοδείκτες ναι μεν αναγνωρίζει ΟΕΜ αλλά όχι και την ασταθή στηθάγχη
Οι περισσότεροι ερευνητές έχουν επικεντρωθεί -κοινώς ποντάρουν στο συνδυασμό hsTn και αξονική Τομογραφία

Στεφανιαία Αξονική Τομογραφία αρτηριών(CTA)

Αποτελεί καλή επιλογή για την αξιολόγηση χαμηλού και ενδιάμεσου κινδύνου ασθενείς με πόνο στο στήθος στα ΤΕΠ. Μια αρνητική αξονική τομογραφία σχετίζεται με πολύ χαμηλά ποσοστά συμβάντων και η έξοδος κατευθείαν από τα ΤΕΠ θεωρείται ασφαλής στο βραχύ και μακροπρόθεσμο διάστημα
Εκφράζονται φόβοι ότι η χρήση της αξονικής θα αυξήσει τη η χρήση στεφανιογραφιών και επαναγειώσεων από ότι με τις δοκιμασίες κόπωσης.
Οι ειδικοί πρέπει να ερμηνεύουν τα αποτελέσματα σε συνδυασμό με κλινική κρίση. Βρίσκοντας μια στένωση στη αξονική στεφανιογραφία δεν σημαίνει κατ ανάγκη ότι αυτή είναι και η αιτία των συμπτωμάτων.
Παρομοίως οι ασθενείς με θετική δοκιμασία για ισχαιμία δεν σημαίνει ότι έχουν ισχαιμική καρδιοπάθεια αφού οι χαμηλού κινδύνου ασθενείς έχουν ψηλά ψευδώς θετικά ποσοστά
Χρειάζονται μελέτες για να δείξουν ποιες βλάβες από την αξονική θα ωφεληθούν από την επαναγγείωση. Ακόμη παραμένουν κενά όσο αφορά το ρόλο της αξονικής τομογραφίας στους ασθενείς με μικρού βαθμού αυξήσεις τροπονίνης ή που δεν έδειξαν αυξητικές ή μειωτικές τάσεις στη σειρά των μετρήσεων
Δοκιμασία κόπωσης την ΙδιαΗμέρα
Δοκιμασία κόπωσης στον ασθενή με αρνητικά ένζυμα μπορεί να γίνει την ίδια ημέρα.
Απεικόνιση με Μαγνήτη(Magnetic Reasonance Imaging)
Στον άρρωστο με πόνο στο στήθος στα ΤΕΠ όπου απαιτείται γρήγορη διάγνωση δεν έχει πραχτική εφαρμογή. Η απεικόνιση με μαγνήτη έχει αποδειχθεί ότι είναι αξιόπιστη και καλά ανεκτή δοκιμασία και είναι χρήσιμη μετά το ΟΣΣ με εστία στη αναδιαμόρφωση και στη διάγνωση άλλων παθήσεων όπως της μυοκαρδίτιδας
Υπέρηχοι
Οι υπέρηχοι ηρεμίας έχουν ανεπαρκή ευαισθησία και φτωχή ειδικότητα στην αναγνώριση ΟΕΜ. Δεν μπορεί να ξεχωρίσει παλιά από νέα εμφράγματα.
Καμία εξέταση
Υπάρχει μια σχολή που πρεσβεύει ότι οι δοκιμασίες για ισχαιμία ή ΣΝ σε μερικούς χαμηλού κινδύνου δεν είναι απαραίτητες διότι δεν έχει δειχθεί να μειώνουν τη συχνότητα των επεισοδίων ή την έκβαση σε σύγκριση με τα πρωτόκολλα που βασίζονται στις τροπονίνες. Ατυχώς δεν υπάρχει και ούτε μπορεί να σχεδιασθεί μελέτη που να συγκρίνει στρατηγικές με δοκιμασίες με μη δοκιμασίες. Η προσέγγιση χωρίς δοκιμασία(test) μπορεί να χάσει την ευκαιρία για μακροχρόνια εκτίμηση και παρέμβαση(πχ στατίνες) του κινδύνου για ΣΝ και δεν λαμβάνει υπόψιν τη μεγάλη πιθανότητα ο άρρωστος να ξαναγυρίσει στα ΤΕΠ πάλι με πόνο στο στήθος. Η παραπάνω άποψη δεν συνάδει και με τις τρέχουσες οδηγίες που συνιστούν έλεγχο στους ασθενείς που αποκλείσθηκε ΕΜ
Είναι καλά επιβεβαιωμένο ότι ο γιατρός με τη κλινική κρίση μόνο δεν μπορεί να αποφασίσει αν ο συγκεκριμένος ασθενής που παρουσιάζεται στα ΤΕΠ ή στο ιατρείο έχει ΟΣΣ. Η βελτίωση των δοκιμασιών τροπονίνης σε συνδυασμό με αλγόριθμους λήψεων κλινικών αποφάσεων, θα βοηθήσει τον γιατρό να αποκλείσει έγκαιρα το ΕΜ. Στον ασθενή που η ασταθή στηθάγχη παραμένει ερώτημα ή υπάρχει η επιθυμία για αξιολόγηση υποκείμενης ΣΝ συνιστάται αξονική τομογραφία

About Βούτος Σάκης