skip to Main Content
1 12082009032 (Copy)

Διαχείριση επειγόντων καρδιολογικών καταστάσεων

 

(Μέρος Β)

ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ
ΥΠΕΡΚΟΙΛΙΑΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ (Υ.Τ)
Στη διάρκεια κάθε φυσιολογικής κυήσεως είναι συχνά τα επεισόδια προκαρδίων παλμών, ζάλης και προσυγκοπτικά γεγονότα, που στην πλειονότητά τους είναι καλοήθη, μόνο 10 % των συμπτωματικών επεισοδίων οφείλονται σε αρρυθμιογόνο αιτία (διάγραμμα 3).
Γυναίκες με επεισόδιο αρρυθμίας πρό της εγκυμοσύνης έχουν περίπου 50% πιθανότητα επανεμφάνισης υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας όταν καταστούν έγκυες. Από την άλλη πλευρά η πιθανότητα νεοεμφανιζόμενης υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας στη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι σπάνια.
Γυναίκες με καρδιοπάθεια έχουν 1,3 % πιθανότητα εμφάνισης Υ.Τ.
Εγκυμονούσες χωρίς καρδιοπάθεια πιθανό να έχουν ακόμη πιο χαμηλή πιθανότητα εμφάνισης Υ.Τ. , κυρίως στο 3ο τρίμηνο της κυήσεως.
Στο νεοεμφανισθέν περιστατικό Κολπικής Μαρμαρυγής η διαγνωστική προσέγγιση είναι η ίδια, όπως και στη μη-εγκυμονούσα γυναίκα, περιλαμβάνοντας ένα προσεκτικό ιστορικό και κλινική εξέταση, ΗΚΓ , υπερηχογράφημα (για την ανακάλυψη υφέρπουσας καρδιακής  ανωμαλίας) , μέτρηση ηλεκτρολυτών και θυρεοειδικών ορμονών.
Οι αντιαρρυθμικοί φαρμακευτικοί παράγοντες θεωρούνται δυνητικά εμβρυοτοξικοί. Επιπλέον, οι αιμοδυναμικές αλλαγές στην κύηση επηρεάζουν την φαρμακοκινητική τους – οπότε πιθανόν να χρειασθούν δοσολογικές ρυθμίσεις στην εγκυμοσύνη.
Όπως και στην περίπτωση εκτός εγκυμοσύνης, οι θεραπευτικές επιλογές πρέπει να λάβουν υπ’ όψη την κατάσταση της μητέρας, την διάρκεια της αρρυθμίας και την αιμοδυναμική ισορροπία (ας ανατρέξει ο αναγνώστης στο Διάγραμμα 3 για τις τρέχουσες ισχύουσες οδηγίες, που βασίζονται σε δεδομένα παρακολούθησης)
Στην περίπτωση κολποκοιλιακής (κομβικής) ταχυκαρδίας επανεισόδου η πρώτη γραμμή θεραπείας είναι οι βαγοτονικοί χειρισμοί, ακολουθούμενη από αδενοσίνη. Αμφότερα θεωρούνται ασφαλή στην εγκυμοσύνη.
Η κολπική ταχυκαρδία, όπως και η ενδοκολπική ταχυκαρδία επανεισόδου, μπορούν να αντιμετωπισθούν με αδενοσίνη και , εφ’ όσον υπάρξει αποτυχία  για τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας, μπορεί να χρησιμοποιηθούν , είτε δακτυλίτιδα , είτε β-αναστολέας (βάσει της FDA-κατηγοριοποίησης οι β-αναστολείς χαρακτηρίζονται κατηγορίας C εκτός της ατενολόλης, που είναι κατηγορία D και πρέπει να αποφεύγεται).
Στην περίπτωση της Κολπικής Μαρμαρυγής η σοταλόλη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο της συχνότητας  (FDA κατηγορία Β).
Εναλλακτικές λύσεις περιλαμβάνουν ιμπουτιλίδη ενδοφλεβίως ή φλεκαϊνίδη(FDAκατηγορία C).
Σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς ή όταν αποτύχει η φαρμακευτική ανάταξη, άμεση ηλεκτρική καρδιοανάταξη μπορεί να επιχειρηθεί, αφού θεωρείται ασφαλής στην εγκυμοσύνη.
Επικουρικά μέτρα ασφάλειας είναι η αυστηρή παρακολούθηση της μητρικής και της εμβρυϊκής  ηλεκτρικής αγωγιμότητας με την γυναικολογική ομάδα σ’ ετοιμότητα για επείγουσα καισαρική τομή, εφ’ όσον χρειασθεί.
Θεραπευτικοί παράγοντες που δεν είναι στην πρώτη γραμμή, αν και η χρησιμοποίησή τους είναι αδιαμφισβήτητη εκτός εγκυμοσύνης, περιλαμβάνουν : την αμιοδαρόνη (μόνο για βραχύ χρονικό διάστημα , FDAC , πτωχή εμπειρία) , την προκαϊναμίδη(FDAC , πτωχή εμπειρία) , την προπαφαινόνη (FDAC, πτωχή εμπειρία) και την βεραπαμίλη (FDAC , με κίνδυνο υπότασης της μητέρας και επακόλουθη πτωχή αιμάτωση του πλακούντα).
Οι ενδείξεις για αντιπηκτική θεραπεία είναι οι ίδιες και  στην εγκυμοσύνη, αλλά αφού η εγκυμοσύνη, όπως και η λοχεία, είναι προθρομβωτικές καταστάσεις θα πρέπει να στοχεύεται χαμηλότερος φαρμακευτικός ουδός («κατώφλι»).
Οι ανταγωνιστές της βιταμίνης K(FDAκατηγορία D) έχουν σοβαρή τερατογόνο επίδραση, οπότε η χρησιμοποίηση ηπαρίνης (συνήθως LMWH: χαμηλού μοριακού βάρους , FDA κατηγορία B) θα πρέπει να γίνεται  άμεσα με την διαπίστωση της εγκυμοσύνης, ειδικά στην περίπτωση που θα χρειασθούν υψηλές δόσεις.
Υπάρχει περιορισμένη χρησιμοποίηση των νεότερων αντιπηκτικών (NOACs) στην εγκυμοσύνη. Σε ποντικούς τα περισσότεραNOAC’sέχει δειχθεί ότι περνούν στον πλακούντα, συνεπώς δεν θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν (αν και η βραχέος διαστήματος στο πρώτο τρίμηνο της κυήσεως χρήση ριβαροξαμπάνης δεν παρουσίασε σοβαρά προβλήματα).

 

Κοιλιακή Ταχυκαρδία  (ΚΤ)
Αν και η συχνότητα εμφάνισής της είναι μικρότερη από αυτή της Υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας, η πρόγνωσή της συνοδεύεται από χειρότερη πρόγνωση. Συνολικά, η συχνότητα ΚΤ σε γυναίκες με καρδιοπάθεια υπολογίζεται περίπου στο 1,0 – 1,4 %. Έχει υποστηριχθεί ότι οι ορμονικές αλλαγές παίζουν κάποιο ρόλο στο παθοφυσιολογικό μηχανισμό.
Μια κοιλιακή αρρυθμία στο 3ο τρίμηνο της κυήσεως σε μια κατά τα άλλα υγιή γυναίκα μπορεί να αποτελεί το πρώτο κλινικό σημείο καρδιομυοπάθειας της λοχείας.
Μια σημαντική μείωση του κινδύνου επιπλοκών στο σύνδρομο μακρού QT (LQTs) παρατηρείται καθ’ όλη την πορεία της κυήσεως, ενώ , αντίθετα, η περίοδος της λοχείας σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών
Σ’ όλες τις ασθενείς ο στόχος παραμένει η επίτευξη και διατήρηση της αιμοδυναμικής σταθερότητας προς όφελος της μητέρας και του εμβρύου.
Σε αιμοδυναμικά ασταθή γυναίκα με κάθε τύπο κοιλιακής αρρυθμίας επιβάλλεται η άμεση απινίδωση.
Εφ’ όσον η ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερή, φαρμακευτική ανάταξη θα πρέπει να προτιμηθεί.
Πρώτης επιλογής φαρμακευτικός παράγοντας σε μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία χωρίς υποψία LQT συνδρόμουείναι η ενδοφλέβια χορήγηση σοταλόλης(FDAB) ή προκαϊναμίδης (FDAC).
Σε περίπτωση συνεχιζόμενης μη-ανταπόκρισης ή υποτροπιάζουσας κοιλιακής ταχυαρρυθμίας που δεν απαντά σε απινίδωση, ενδοφλέβια χορήγηση αμιοδαρόνης είναι μια εναλλακτική λύση.
Σε γυναίκες με ιδιοπαθή ταχυκαρδία του χώρου εξωθήσεως της Δεξιάς Κοιλίας, που πιθανά αποτελεί την συχνότερη κοιλιακή αρρυθμία σε εγκύους γυναίκες σχετικά σταθερής καταστάσεως, η χορήγηση βεραπαμίλης ή β-αναστολέων είναι συνήθως αποτελεσματική λύση στην πρόληψη υποτροπών (Διάγραμμα 4 : διαχείριση των κοιλιακών αρρυθμιών)
Σε ασθενείς που η αρρυθμία δεν είναι καλά ανεκτή και υπάρχει αντίσταση στη φαρμακευτική αγωγή, η σκέψη για κατάλυση με  υψίσυχνα συχνά «τίθεται επί τάπητος». Η εμπειρία είναι περιορισμένη, εκπορευόμενη από μονήρη περιστατικά. Γενική συμβουλή: η πραγματοποίησή της στο 2ο τρίμηνο της κυήσεως, ει δυνατόν, μέσω υπερηχογραφικής καθοδήγησης ώστε να ελαχιστοποιηθεί η δυνητικά δυσμενής επίπτωση της ακτινοβολίας στο έμβρυο.
Η περιορισμένη εμπειρία από την τοποθέτηση εμφυτεύσιμων απινιδιστών στη διάρκεια της εγκυμοσύνης δεν έχει αποκαλύψει μεγάλα προβλήματα. Δεν υπάρχουν αναφορές της εμπειρίας αυτής στη βιβλιογραφία, αν και η τοποθέτηση υποδόριου απινιδιστή φαντάζει ως τεχνική υποσχόμενη, μιας και δεν απαιτεί ακτινοσκοπική καθοδήγηση.


ΑΝΑΝΗΨΗ (συμβουλευθείτε τον Πίνακα 1)
Είτε η άμεση εφαρμογή της βασικής υποστήριξης των ζωτικών σημείων, είτε (όταν χρειασθεί) η προχωρημένη υποστήριξη των ζωτικών σημείων, θα πρέπει να εφαρμοσθεί όπως και στην εκτός εγκυμοσύνης περίσταση.
Στην κύηση ≥ 20 εβδομάδων η συμπίεση της κάτω κοίλης θα πρέπει να αποφεύγεται, είτε με τοποθέτηση αριστερά και πλάγια της κυοφορούσης μήτρας, είτε με εφαρμογή πίεσης κάτω από τη δεξιά πλευρά.
Εφ’ όσον η προσπάθεια ανάνηψης δεν είναι επιτυχής εντός 4 λεπτών, επείγουσα Καισαρική τομή θα πρέπει να εφαρμόζεται άμεσα με σκοπό την αύξηση των πιθανοτήτων επιτυχούς ανάνηψης αποσυμπιέζοντας την συμφόρηση της κάτω κοίλης, που δημιουργεί μια ξαφνική αυτομετάγγιση από την μητροπλακούντια κυκλοφορία. Μια επιπρόσθετη ωφέλεια είναι ότι αυξάνεται η εμβρυϊκή επιβίωση αφού η μητροπλακούντια αιμάτωση είναι πτωχή στη διάρκεια της καταπληξίας και των μαλάξεων του θώρακα.
Η χρησιμοποίηση της παλάμης για μαλάξεις του θώρακα έχει πρόσφατα μελετηθεί. Στο παρελθόν είχε υποστηριχθεί ότι τα χέρια θα πρέπει να τοποθετούνται στην υψηλότερη δυνατή θέση στο στέρνο στην διάρκεια της εγκυμοσύνης βάσει της θεώρησης ότι η μητρική καρδιά στο τρίτο τρίμηνο της κυήσεως μετακινείται προς τα άνω. Πάντως, μελέτη σε 34 εγκύους με MRI έδειξε επουσιώδη μετακίνηση της καρδιάς, οπότε μάλλον δεν είναι απαραίτητη η προσαρμογή της παλάμης γιά τις μαλάξεις στο θώρακα.
Τα αποτελέσματα μιας Καναδικής πληθυσμιακής μελέτης των αποτελεσμάτων της Καρδιαναπνευστικής ανάνηψης στην εγκυμοσύνη κατέγραψαν ένα ποσοστό επιτυχίας 36,9 %, δηλαδή ποσοστό υψηλότερο από το ποσοστό επιτυχίας των matched μη-εγκύων γυναικών !

 

Διονύσιος Βούτος
Δημοσιογράφος
30 χρόνια στην δημοσιογραφία. Δημοσιογράφος ΕΡΤ
Back To Top